تعليمات رقم ( 7 ) لسنة 2011

تعليمات التأمين الصحي للعاملين في الجامعة الهاشمية

صادرة بمقتضى أحكام المادة (11) من نظام التأمين الصحي في الجامعة الهاشمية

رقم (182) لسنة 2003

المادة (1): تسمى هذه التعليمات " تعليمات التأمين الصحي للعاملين في الجامعة الهاشمية لسنة 2011"، ويعمل بها من تاريخ 1/6/2011.

المادة (2): يكون للكلمات والعبارات الواردة في هذه التعليمات المعاني المخصصة لها أدناه، ما لم تدل القرينة على غير ذلك.

المملكة : المملكة الأردنية الهاشمية.

الجامعة : الجامعة الهاشمية.

الرئيس : رئيس الجامعة.

اللجنة : لجنة التأمين الصحي المشكلة بموجب إحكام نظام التأمين الصحي.

النظام : نظام التأمين الصحي في الجامعة الهاشمية.

اللجنة الطبية : اللجنة الطبية العليا المعتمدة في الجامعة.

المشترك : كل شخص مشترك في التأمين الصحي، من العاملين في الجامعة، أو من يحق له الاشتراك بموجب أحكام نظام التأمين الصحي.

المنتفع : كل فرد مشمول بالتأمين الصحي، من أفراد عائلة المشترك وفق أحكام النظام.

المعالجة : الخدمة الطبية التي تقدم للمشترك والمنتفع وتشمل الفحص السريري والمخبري والشعاعي والمعالجة الفيزيائية والاختصاصية والعمليات الجراحية والولادة الطبيعية وغير الطبيعية والعناية بالحوامل والأطفال بعد الولادة والأدوية وأية معالجة أخرى ينص عليها النظام بما فيها أجور الأطباء والإقامة في المستشفى.

المادة (3):

أ- يكون الاشتراك لجميع العاملين على أساس سنوي.

ب- يبدأ الانتفاع بالتأمين الصحي بداية كل عام، وينتهي بتاريخ (31) كانون الأول من العام نفسه، للذين لا يرغبون في تجديد الاشتراك.

ج- تقدم طلبات الاشتراك في التأمين الصحي أو تعديله أو إلغائه خلال الفترة الواقعة ما بين الأول من كانون الأول، من كل عام حتى الحادي والثلاثين من كانون الثاني من العام الذي يليه ، ويقتصر النظر في الطلبات المقدمة إلى التامين الصحي خارج الفترة المذكورة على الحالات التالية:

1) التعيينات الجديدة.

2) الموفد الذي يعود من بعثته ويباشر عمله في الجامعة.

3) الزواج الجديد.

4) المواليد الجدد.

5) أعضاء هيئة التدريس والموظفين، الذين يباشرون عملهم، بعد انقضاء إجازة التفرغ العلمي، أو الإعارة، أو الانتداب أو الإجازات دون راتب إذا كانت اشتراكاتهم قد توقفت.

يعد اشتراك الحالات السابقة نافذاً في التأمين الصحي إذا دفع المشترك بدل اشتراكه في التأمين الصحي بدءاً من تاريخ اشتراكه الذي يجب أن يتم خلال شهرين من تاريخ تحقق الحالة ، وخلافاً لذلك يدفع صاحب أي حالة من الحالات السابقة نفقات معالجته كاملة ، على أن ينظر في طلب اشتراكه بعد ذلك استناداً للفقرة (ج) من هذه المادة.

د- يحق للجنة التنسيب لرئيس الجامعة بوقف الاشتراك للحالات المبررة

خلال العام.

المادة (4): تكون معالجة والدي المشترك، وزوج المشتركة في عيادات وزارة الصحة ومراكزها ومستشفياتها فضلا عن مستشفيات الجامعات الأردنية الرسمية المتعاقد معها وتكون الإقامة في هذه الحالات في الدرجة الثالثة فقط .

المادة (5): مع مراعاة ما ورد في أحكام المادة (5) من النظام، يستثنى من التأمين الصحي ما يلي:-

أ- الجراحة التجميلية، ومستحضراتها، باستثناء ما قد تتطلبه إصابات العمل، أو حوادث يتعرض لها المشتركون على ان تحتفظ الجامعة بحقها بالمطالبة في حال وجود طرف متسبب في إصابات الحوادث.

ب- العلاج الطبيعي والتأهيلي خارج المستشفيات المتعاقد معها.

ج- المطاعيم بأنواعها، إلا ما يتم إقراره سياسة وقائية من قبل وزارة الصحة أو الجامعة.

المادة (6):

أ- يستوفى الاشتراك السنوي من المشترك أو المنتفع بالكامل، على النحو التالي:

الدرجة	بدل الاشتراك السنوي بالدينار للمشترك	بدل الاشتراك السنوي بالدينار للمنتفع
الخاصة	110	40
الأولى	85	32
الثانية	65	24
الثالثة	45	16

ب- يستوفى من المشترك مبلغ وقدره (160) مائة وستون ديناراً بدل اشتراك سنوي، لكل من الوالدين، أو زوج المشتركة.

ج- يقتطع بدل الاشتراك السنوي من راتب المشترك، بأقساط شهرية.

د- تستوفى قيمة الاشتراك عن زوجة المشترك إذا كانت موظفة في الجامعة ومنتفعة من التامين الصحي بمقدار نصف بدل قيمة الاشتراك الذي يدفعه الزوج.

هـ- تتحمل الجامعة من نفقات المعالجة للمشتركين والمنتفعين النسب التالية:-

1) (100%) مائة بالمائة من نفقات المعالجة، التي تتم في مستشفيات وزارة الصحة وعياداتها ومراكزها الصحية.

2) ( 90% ) تسعين بالمائة من نفقات المعالجة التي تتم في المراكز

الصحية التابعة للجامعة أو الجامعات الأردنية الرسمية.

3) (85%) خمسة وثمانون بالمائة من نفقات المعالجة التي تتم في مستشفيات الجامعات الأردنية الرسمية ومستشفيات الخدمات الطبية وعياداتها ومراكزها.

4) (80%) ثمانون بالمائة من نفقات المعالجة في المستشفيات الخاصة المتعاقد معها.

5) (80%) ثمانون بالمائة من نفقات الحالات الطارئة، التي تستدعي المعالجة الفورية خارج المستشفيات، والمراكز الطبية المعتمدة، والتي تقرر اللجنة الطبية أنها حالات طارئة، لا يمكن نقلها.

6) (75%) خمسة وسبعون بالمائة من نفقات المعالجة للمشتركين والمنتفعين في المناطق التي لا يتوافر فيها مستشفيات خاصة معتمدة، من قبل الجامعة إذا تمت معالجتهم في تلك المناطق.

7) (50%) خمسون بالمائة من نفقات المعالجة التي تتم لدى أطباء القطاع الخاص في المناطق التي يتوافر فيها مستشفيات خاصة متعاقد معها ووفق الحد الأدنى للائحة الأجور الطبية المعتمدة.

و- على الرغم مما ورد في الفقرة (هـ) من هذه المادة، يدفع المشترك عن والديه والمشتركة عن زوجها المنتفع، من المجموع السنوي العام لنفقات المعالجة النسب التالية ، بحيث لا يزيد المجموع السنوي العام على (7000) سبعة الاف دينار لكل منهم :-

1) (18%) ثمانية عشر بالمئة عن أول (1000) ألف دينار من نفقات

المعالجة السنوية التي تتم في مراكز وزارة الصحة ومستشفياتها.

والمراكز الصحية الأولية التابعة للجامعات الأردنية الرسمية المتعاقد

معها .

2) (25%) خمسة وعشرون بالمائة عن أول (1000) ألف دينار، من نفقات المعالجة السنوية التي تتم في مستشفيات الجامعات الأردنية الرسمية المتعاقد معها.

3) (35%) خمسة وثلاثون بالمائة عن ثاني (1000) ألف دينار، من نفقات المعالجة السنوية.

4) (40%) أربعون بالمائة عن المبلغ الذي يزيد على (2000) ألفي دينار، من نفقات المعالجة السنوية

ز- على الرغم مما ورد في الفقرة (هـ) من هذه المادة تدفع الجامعة جميع نفقات المعالجة الناتجة عن إصابة المشترك بحادث أثناء قيامه بعمله الرسمي، على أن يتم في المستشفيات المعتمدة ، ما عدا الحالات الطارئة التي لا يمكن نقلها فيجوز أن تتم معالجتها في أقرب مستشفى أو مركز طبي.

المادة (7):

أ- تصدر الجامعة بطاقة تأمين صحي لكل مشترك، أو منتفع، تحمل صورته الشخصية، يبين فيها اسمه، ورقمه الوطني (للأردني)، وتاريخ ميلاده، ودرجة تأمينه، ورقم الاشتراك، ومكان عمل المشترك في الجامعة، ورقم البطاقة وتاريخ انتهائها، ويدفع المشترك مبلغ دينار لبطاقة كل منتفع ونصف دينار لتجديد أي بطاقة.

ب- إذا أضاع المشترك أو المنتفع بطاقة تأمينه الصحي أو تلفت يجو ز إصدار بطاقة جديدة في كلا الحالتين ، على أن يدفع خمسة دنانير لكل بطاقة ضائعة ، وثلاثة دنانير لكل بطاقة تالفة.

المادة (8): يلغى التأمين الصحي، ويوقف حسم بدل الاشتراك، في أي من الحالات التالية:-

أ- إنهاء خدمة المشترك لأي سبب من الأسباب، إذا لم يكن له حق الاستمرار في التأمين الصحي.

ب- إذا ثبتت إساءة المشترك لاستعمال بطاقة التأمين الصحي، أو إساءة الاستفادة من خدمات التأمين الصحي.

ج– وفاة المشترك أو المنتفع.

د- طلاق المنتفع بناء على وثيقة طلاق يقدمها المشترك.

المادة (9):

أ- للمشترك أو المنتفع الإقامة في المستشفى في درجة أعلى من الدرجة التي اشترك بها، على أن يدفع للمستشفى مباشرة فرق أجور الإقامة في الدرجة الأعلى.

ب- في حالة عدم توافر مكان في الدرجة التي اشترك بها المشترك أو المنتفع، على المستشفى توفير سرير له، في درجة أعلى، أو في درجة أدنى من درجته، إلى أن يشغر سرير في الدرجة التي اشترك بها ، وفي هذه الحالة لا يتحمل المشترك أو المنتفع فروق الدرجة الأعلى.

المادة (10):

أ- يجوز أن يرافق الطفل المريض المنتفع حتى سن الثانية عشرة من يقيم معه في المستشفى، بناء على توصية من الطبيب المعالج، وفي هذه الحالة تتحمل الجامعة النسب المبينة في البند (هـ) من المادة (6) من نفقات إقامة المرافق.

ب- يجوز أن يرافق المريض المشترك أو المنتفع في حالة خاصة من يقيم معه في المستشفى بناء على توصية من الطبيب المعالج وفي هذه الحالة تتحمل الجامعة نصف نفقات إقامة المرافق.

المعالجة خارج المملكة

المادة (11):

أ- للمشترك، وزوجته ،وأبنائه، الاستفادة من المعالجة خارج المملكة، وتتم المعالجة خارج المملكة للمشترك، أو المنتفع بقرار من مجلس العمداء، أو من يفوضه بناءً على تقرير اللجنة الطبية العليا وتوصيتها بعد التأكد من عدم توافر الإمكانات العلاجية اللازمة في أي من مستشفيات المملكة، ويحق للجنة إجراء الفحص الطبي اللازم أو طلب تقارير طبية من أي جهة رسمية تعتمدها اللجنة.

ب- تتولى اللجنة الطبية العليا متابعة حالة المشترك، أو المنتفع، أثناء فترة علاجه من خلال التقارير الطبية التي تقدم إليها، وترفع اللجنة توصياتها المناسبة في شأنها إلى الرئيس.

ج- يجب أن يتضمن قرار اللجنة الطبية العليا المعلومات التالية:

1) اسم المريض كاملاً، و مكان عمله، وبيان حالته التأمينية مشتركاً أو منتفعاً.

2) تشخيص المرض، وأسباب إحالة المريض للمعالجة الخارجية.

3) رقم بطاقة التأمين، ودرجة التأمين.

4) الحالة المرضية أولية أو مراجعة.

5) الأسباب التي تتطلب وجود مرافق للمريض إن وجدت.

المادة (12):

أ- تتحمل الجامعة ، من تكاليف المعالجة خارج المملكة النفقات التالية:

1) (90%) تسعون بالمائة من تكاليف المعالجة للمشترك، أو المنتفع، أثناء إقامته في المستشفى، ومراجعته العيادات الخارجية، وتكون إقامة المريض في المستشفى حسب درجة تأمينه، وفي جميع الحالات يتم صرف المبالغ التي تتحملها الجامعة، بموجب فواتير توافق عليها اللجنة الطبية العليا ويعتمدها الرئيس،على أن لا يزيد المبلغ الذي تتحمله الجامعة في الحالة المرضية الواحدة على ( 20000) عشرين الف دينار في السنة الواحدة وأن لا تزيد المدة التي يتحمل فيها التامين الصحي هذه النفقات عن سنتين.

2) أجور سفر المريض، بالدرجة المحددة للمشترك في نظام الانتقال والسفر المعمول به في الجامعة.

3) أجور سفر المرافق للمريض، إذا أوصت اللجنة الطبية بأن الحالة تستدعي وجود مرافق له، وتكون درجة سفر المرافق هي درجة سفر المريض نفسه، ويكون كل ذلك بموافقة الرئيس، ويدفع للمرافق ما يعادل (50%) خمسين بالمائة من مياومات المشترك.

4) علاوة سفر كاملة، لكل ليلة يقضيها المشترك المريض خارج المستشفى، مدة ثلاثين يوماً حداً أقصى بموجب شهادة خطية من المستشفى، والطبيب المعالج، استكمالاً للتشخيص والمعالجة، وتصرف هذه العلاوات وفق نظام الانتقال والسفر المعمول به في الجامعة، أما إذا كان المريض منتفعاً، فيدفع له ما يعادل (50) خمسين بالمائة من علاوة السفر المستحقة للمشترك.

ب- يمكن زيادة المدة التي يقضيها المشترك، أو المنتفع خارج المستشفى، بتوصية من اللجنة الطبية، وبناء على تنسيب من الرئيس، وبموافقة مجلس العمداء، أو من يفوضه، استناداً إلى تقرير طبي من الطبيب المعالج في الخارج، ويحدد الرئيس في هذه الحالة النسبة التي تدفع للمريض من علاوة السفر.

ج- تصرف سلفة مالية للمريض يقررها الرئيس، وتتم تسويتها بعد عودته.

د- تشمل المعالجة خارج المملكة ما يلي:

1) أجور الأطباء.

2) نفقات الإقامة، والمعالجة في المستشفى، أو العيادات الخارجية.

3) أجور العمليات، والإجراءات الطبية.

4) أجور الفحوصات المخبرية، والشعاعية والتشخيصية الأخرى.

5) ثمن الأدوية.

المادة (13): يسمح للمريض المشترك، أو المنتفع بمراجعة طبيبه في الخارج، بناءً على طلب الطبيب، وللمرض الذي سافر للاستشفاء منه ، بقرار من مجلس العمداء، أو من يفوضه، وتوصية من اللجنة الطبية العليا ، وفي هذه الحالة يتحمل التأمين الطبي نسبة (90%) تسعين بالمائة من نفقات المعالجة.

المادة (14): لا تتحمل الجامعة أية نفقات إذا تمت معالجة المشترك، أو المنتفع، خارج المملكة دون موافقة مسبقة من الجهات المختصة بموجب هذه التعليمات.

المادة (15):

أ- إذا كان المشترك أو المنتفع خارج المملكة ، واحتاج إلى معالجة طارئة فورية فعلية أن يعلم الجامعة بذلك في مدة أقصاها عشرة أيام.

ب- على المشترك أو المنتفع في هذه الحالة، أن يقدم تقريراً من المرجع الطبي، الذي تولى معالجته، مشفوعاً بأجور المعالجة إلى اللجنة الطبية العليا في الجامعة ، لدراستها وتقديم توصية للرئيس للموافقة عليها.

ج- إذا قررت اللجنة الطبية العليا أن حالة المشترك، أو المنتفع، كانت طارئة، وأن معالجته كانت ضرورية ، فإنها توصي إلى الرئيس بصرف نسبة لا تزيد على (80%) ثمانين بالمائة من نفقات المعالجة ، ويتخذ الرئيس في هذه الحالة القرار الذي يراه مناسباً .

المادة (16):

أ- تساهم الجامعة بنسبة (90%) تسعين بالمائة من نفقات المعالجة أو قيمة التأمين الصحي للمشترك، وذويه من المنتفعين، إذا كان منتدباً، أو معاراً، أو موفداً، أو في إجازة تفرغ علمي خارج المملكة، ولا يتقاضى راتباً منتظماً من جهة أخرى، لقاء عمله، ولا يتمتع بتأمين صحي آخر، على أن لا تزيد مساهمة الجامعة سنوياً في أي حال من الأحوال على:-

1) (600) ستمائة دينار، في العام الواحد للعازب.

2) (1000) ألف دينار، في العام الواحد للمتزوج، وزوجته إن كانت مرافقة له.

3) (100) مائة دينار، في العام الواحد لكل ولد يرافق المشترك ، وبحد أقصى أربعة أولاد ويستثنى من ذلك، التعويضات السنية بجميع أنواعها.

ب- تدفع الجامعة مساهمتها الواردة في الفقرة (أ) من هذه المادة، بتقرير طبي من الجهة المعالجة، مرفقاً به أجور المعالجة، ليتم دراستها والموافقة عليها من اللجنة، والتنسيب بها للرئيس للموافقة عليها.

المادة (17):

أ- إذا توفى المشترك أثناء وجوده في الخارج، ينقل جثمانه على حساب التأمين الصحي، من المكان الذي توفي فيه إلى مكان دفنه داخل المملكة.

ب- تدفع الجامعة، وعلى حساب التأمين الصحي، كامل أجور سفر المرافق للجثمان.

أحكام عامة

المادة ( 18) : يكون اشتراك أعضاء هيئة التدريس وموظفي الدرجة الأولى أو من يساويهم في الراتب من المعينين بعقود في الدرجة الخاصة أو الأولى فقط.

المادة( 19): إذا تمت المعالجة داخل المملكة، تعتمد التسعيرة الرسمية الصادرة عن وزارة الصحة ونقابة الأطباء في المملكة، لتدقيق المطالبات قبل الدفع.

المادة (20): مع مراعاة أحكام المادة (6/هـ) من هذه التعليمات، لا تتحمل الجامعة أكثر من المبالغ المبينة أدناه للحالات العلاجية المحددة تالياً، إذا تمت خارج المستشفيات والمراكز الطبية المعتمدة:-

1- أربعون ديناراً أجرة فحص الطبيب الاختصاصي مع ثمن الدواء.

2- ثلاثون ديناراً أجرة فحص الطبيب العام مع ثمن الدواء.

3- ثلاثة الآف دينار نفقات علاج في المستشفيات داخل المملكة.

المادة (21): يحق للمشترك الحصول على النظارات أو العدسات الطبية اللاصقة، ولمرة واحدة كل سنة، على أن لا تتحمل الجامعة أكثر من (35) خمسة وثلاثين ديناراً، بناء على تقرير فحص النظر من جهة مختصة.

المادة (22): لا يحق لمن لم يشترك في التأمين الصحي أن يستفيد مما ورد في هذه التعليمات.

المادة (23): يخصص مبلغ سنوي في موازنة الجامعة، لتغطية نفقات معالجة المشتركين والمنتفعين الداخلية والخارجية.

المادة (24): توصي لجنة التأمين الصحي في الحالات التي لم يرد عليها نص في هذه التعليمات للرئيس لاتخاذ القرار المناسب بشأنها.

المادة (25): تلغي هذه التعليمات، أي تعليمات، أو قرارات سابقة متعلقة بالتأمين الصحي للعاملين في الجامعة.